Bimbi
Di Praga

Vantelesna oplodnja – metode

Neplodnost ili sterilitet je problem koji trenutno pogađa oko 15-20% parova u razvijenim evropskim zemljama i 5-8% parova širom sveta. Neplodnost se definiše kao nemogućnost začeća, pored redovnog i nezaštićenog seksualnog odnosa i to u roku od godinu dana. Kada par ima više od 35. godina, ovaj period je kraći i iznosi 6 meseci. Kao i kod bilo koje druge bolesti, i u ovom slučaju par bi trebalo da potraži pomoć lekara i podvrgne se testovima kako bi se potencijalno otkrio uzrok i moguća terapija.

Uzroci ženske neplodnosti

• Hormonska disfunkcija, koja može dovesti do problema prilikom sazrevanja jajnih ćelija, ograničenog prolaska spermatozoida kroz sluznicu koja se nalazi na grliću materice ili smanjenja kvaliteta endometrijuma, a samim tim i pogoršanjem uslova za ugnežđenje embriona.
• Neprohodnost jajovoda (zatvaranje jajovoda posle infekcije ili urođenih poremećaja u razvoju, endometroza).
• Upala i promene u žlezdanim i površinskim ćelijama koje se nalaze na grliću materice.
• Formiranje agresivnih antitela protiv sopstvenih jajnih ćelija, spermatozoida ili trofoblasta.
• Endometroza u različitim fazama.
• Uzrok idiopatske ili neidentifikovane neplodnosti, itd.

Uzroci muške neplodnosti

• Problemi sa produkcijom sperme, ograničena pokretljivost spermatozoida.
• Problemi sa transportom spermatozoida.
• Problemi sa seksualnim funkcijama.
• Kombinacija gore navedenih uzroka.

Pored gore navedenih uzroka, potrebno je spomenuti i druge faktore koji mogu pojačati problem, uključujući: starost, učestalost seksualnih odnosa, spoljašnji uticaji, stres, životni stil i genetski reproduktivni potencijal.

Analiza uzroka neplodnosti

Da bi se utvrdila tačna dijagnoza kod lečenja neplodnosti para, potrebno je obaviti osnovne preglede:

Anamneza

Informacije o zdravstvenom stanju pacijenata i članova njihove porodice pomažu u otkrivanju i usmeranju istraživanja uzroka neplodnosti.

Porodična anamneza može otkriti genetske bolesti, kao i ginekološka anamneza, koja pomaže u otkrivanju poremećaja menstrualnog ciklusa i njegovog uticaja na sazrevanje jajne ćelije.

Ultrazvuk i ginekološki pregled

Ovim testovima se proveravaju jajnici, materica, prohodnost grlića materice, tačna provera dužine materične šupljine, debljina i kvalitet endometrijuma, kao i moguće prisustvo cisti na jajnicima, endometrioze, fibroida ili endometrijalnih polipa.

Metode lečenja neplodnosti

Indukcija ovulacije

Indukcija (izazivanje) ovulacije izračunavanjem ciljanog odnosa je jedan od najjednostavnijih neinvazivnih tretmana. Rizici ove metode su minimalni, osim rizika od moguće višeplodne trudnoće i mogućih komplikacija povezanih s tim.

Homologna inseminacija - IUI, Heterologna inseminacija - AID

Intrauterina inseminacija se izvodi u vreme ovulacije. To je minimalno invazivna metoda, potpuno bezbolna, rizici su minimalni, osim rizika od moguće višeplodne trudnoće i mogućih komplikacija povezanih s tim. U slučaju da se nije moguće koristiti spermu partnera, moguće je (uz saglasnost lečenog para) koristiti spermu anonimnog donora, za oplodnju materice doniranim doniranom spermom (AID).

In vitro oplodnja VTO

In vitro fertilizacija (vantelesna oplodnja) je metoda lečenja neplodnosti, tokom koje se jajne ćelije i i spermatozoidi stavljaju zajedno, u posebne posude sa kultivacijskom medijem, radi oplodnje u strogo kotrolisanim, posebnim uslovima. Do oplodnje dolazi spontano, spermatozoidi vlastitim pokretima dolaze do jajne ćelije i zatim prodiru kroz omotač jajne ćelije. Zajednička inkubacija jajnih ćelija i sperme traje 16-20 sati. Nakon tog vremena utvrđuje se uspeh oplodnje.

Intracitoplazmatska injekcija spermatozoida - ICSI

ICSI je metoda koja se izvodi tako što se specijalanim instrumentom (mikromanipulatorom) precizno ubrizgava sperma direktno u citoplazmu jajne ćelije. Metoda se izvodi pod specijalno uređenim mikroskopom, na mnogostrukom uvećanju, pomoću mikro-igle.

Produžena kultivacija embriona do faze blastociste

Pod produženom kultivacija podrazumevamo produženje razvoja embriona do petog dana, koje započinje danom oplodnje jajne ćelije, pa do transfera embriona, u stadijumu blastociste u matericu. Produžena kultivacija pruža veću šansu za implantaciju embriona u matericu, ali i takođe veće mogućnosti za izbor morfološki najpogodnijih embriona za transfer.

Monitoring pomoću EmbrioScope ili Primovision

Monitoring embriona je neinvazivna tehnika koja podrazumeva kontinuirano praćenje embriona sistemom kamera tokom kultivacije embriona - od oplodnje, preko deljenja, do embriona koji je spreman za prenos. Upotreba ovog sistema omogućava kontrolu promena tokom razvoja embriona bez potrebe da se embrionima manipuliše kako bi se posmatrali pod pod mikroskopom. Rezultat je veća neinvazivna selekcija embriona, što omogućava da se odabere evolucijski i morfološki najbolji embrion, a samim tim se povećava i šansa za trudnoću.

Asistirani hečing

Asistirani hečing (AH) je mikromanipulatorska metoda prilikom koje se otvara glikoproteinski omotač jajne ćelije (tzv. zona pellucida). Time se olakšava proces hečinga (oslobađanje unutrašnjeg ćelijskog dela embriona preko zone pellucide).

EmbryoGlue u stvari nije lepak, već supstanca koja sadrži visok nivo supstance koja se zove hijaluronan i rekombinantni ljudski albumin. Hijaluronan je prirodna supstanca u ženskoj maternici, jajnicima i jajovodima. Korisiti se isključivo prilikom transfera, a dokazano je da povećava uspešnost ugnežđivanja embriona.

Detaljan izbor spermatozoida – metode IMSI i PICSI

IMSI - intracitoplazmatska injekcija morfološki odabranih spermatozoida

Spermatozoidi se biraju na osnovu procene morfologije svakog pojedinačnog spermatozoida. Izbor se vrši pomoću posebnog mikroskopom sa velikim uvećanjem. Morfološki najbolji spermatozoidi se biraju za oplodnju mikromanipulativnom metodom.

PICSI - preselektivna intracitoplazmatska injekcija spermatozoida

Tokom prirodne oplodnje, oplodnja se odvija samo najboljom spermatozidom koja se uspeva vezati za koji uspeva da se veže za jajnu ćeliju, koja je prekrivena hemijskom supstancom (hijaluronskom kiselinom) prisutnom na površini jajne ćelije. Samo zrela i zdrava sperma je sposobna za ovu interakciju, jer je biohemijski kompatibilna sa ovom vezom. PICSI je tehnika koja imitira prirodnu selekciju zrelih spermatozoida, tehnika se sastoji u povezivanju zrelih spermatozoida na ploču posebno tretiranu i obloženu gelom hijaluronske kiseline, privučeni spermatozoidi su odabrani i zatim se koriste za veštačku oplodnju.

Androloški i urološki pregled

Spermiogram

Spermiogram podrazumeva obadu uzorka semenske tečnosti i jedna je od osnovnih metoda vantelesne oplodnje. Analizom semene tečnosti procenjuju se broj i kvalitet pacijentovih spermatozoida. Postupci obrade semene tečnosti se takođe koriste i za pripremu uzorka sperme u IVF ciklusu, za ICSI, IMSI, PICSI ili za IUI.

Parametri sperme procenjuju se prema standardima SZO, koji, na primer, upoređuju zapreminu uzorka, koncentraciju sperme, pokretljivost spermatozoida, morfologiju i druge faktore koji određuju dalje terapijske potupke.

Normalne vrednosti spermiograma prema SZO:

Boja: siva, opalescentna
Zapremina: > 1.5ml
Aglutinacija: 0-1 stepen
Koncentracija: ≥ 15 mil / ml
Pokretljivost: ≥ 40%
Morfologija: ≥ 4% normalnog oblika
Izvor: Referentne vrednosti Svetske zdravstvene organizacije za spermu čoveka, Ažuriranje ljudske reprodukcije, Vol.OO, br. 0 str. 1-15, 2009.

Prikupljanje spermatozoida iz testisa i epididimisa - PESA, MESA, TESE

PESA - Perkutana aspiracija sperme epididimisa

Pomoću igle se, kroz kožu, dolazi do pasemenika i apsorbuje tečnost iz nje. U tako dobijenoj tečnosti traži se da spermatozoidi za oplodnju jajne ćelije.

MESA - Mikrohirurška aspiracija spermatozoida iz epididimisa

Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Mikrohirurškim rezom od nekoliko centimetara u skrotumu (mošnicama) se postepeno prodire do pasemenika odakle se tečnost punktira iglom. U tako dobijenoj tečnosti traže se pogodni spermatozoidi za oplodnju jajnih ćelija. Ukoloiko se ne pronadju spermatozoidi na ovaj način u pasemeniku, uzima se mali komad okolnog tkiva testisa, gde se takodje se mogu naći spermatozoidi.

TESE - Hirurška ekstrakcija sperme iz testisa

Operacija se izvodi pod opcštoj anesteziji. Mikrohirurškim rezom od nekoliko centimetara u skrotumu (mošnicama) postepeno se prodire u testis. Na testisu se traži optimalni deo, gde se uzima mali komad tkiva, veličine nekoliko milimetara. U ovom uzorku se traže odgovarajući spermatozoidi za oplodnju. Ukoliko nisu pronađeni pogodni spermatozoidi za oplodnju, moguće je ponoviti ovo uzorkovanje na više města na jednom ili oba testisa.

Preimplantacijska genetska dijagnostika- PGD

PGD je visoko specijalizovana tehnika, dizajnirana da identifikuje hromozomske aberacije (odstupanja, varijacije) ili monogene nasledne bolesti, pre transfera embriona u matericu. Tokom istraživanja na hromozomskoj strukturi embriona otkriveno je da je učestalost aneuploidije (odstupanje u broju hromozoma) i jedan od najčešćih uzroka neplodnosti. Analiza hromozoma može stoga povećati uspeh veštačke oplodnje. Svrha PGD dijagnostike je da se odaberu za prenos samo oni embrioni koji nisu dijagnostikovani kao abnormalni.

Indikacije za preimplantacijsku genetsku dijagnostiku su:

• visok rizik od teških hromozomskih aberacija i monogenskih naslednih bolesti kod potomka
• genetska oštećenja vezana za pol deteta
• nakon više ponovljenih pobačaja
• posle prevremenog porođaja ili rođenja deteta sa hromozomskom anomalijom
• posle nekoliko neuspešnih VTO ciklusa

Preimplantacijska genetska dijagnostika se izvodi u prvoj fazi razvoja embriona. Jedna ćelija (blastomer) uklanja se iz embriona posle mehaničkog otvaranja zone pellucida (glikoproteinski omotač jajne ćelije), koja se dalje ispituje gore navedenim metodama. Biopsija embriona se obavlja peti dan nakon oplodnje, a naophodno je da embrionbude dobrog kvaliteta. Za tranasfer embriona u maternicu se biraju samo embrioni koji su zdravi u pogledu PGD-a.

Preimplantacioni genetski skrining aneuplodija – PGS

Preimplantacijski genetski skrining je ispitivanje najčešćih aneuploidija (varijacije određenog broja hromozoma) u embrionu. PGS koristi fluorescentnu in situ hibridizaciju (FISH) i uporednu genomsku hibridizaciju (CGH) sa fluorescentno obeleženim hromozomima, radi identifikikacije.

Fluorescentna in situ hibridizacija (FISH)

Fluorescentna in situ hibridizacija (FISH) pomaže da se identifikuju numeričke i strukturne hromozomske aberacije (odstupanja) sa specifičnim fluorescentnim DNK sondama.

Screening se obično vrši na hromozomima 13,18,21, Ks i I, koji su najčešći uzroci hromozomskih aberacija i dopunjuje se ispitivanjem hromozoma 15,16 i 22, čije se brojne varijacije često javljaju kod pobačenih fetusa.

Uporedna genomska hibridizacija (CGH)

Uporedna metoda genomske hibridizacija (CGH) istražuje hromozomske aberacije upoređujući intenzitet fluorescencije dve različito obeležene DNK sonde - pacijentove DNK i DNK zdravog pojedinca. CGH omogućava otkrivanje kvantitativnih promena u genomu, gubitak i višak genetskog materijala, posebno kod pacijenata obolelih od raka.

Monogene bolesti - PCR analiza (lančana reakcija polimeraze)

U slučajevima kada su jedan ili oba partnera nosioci monogenog genetskog oboljenja, PCR analiza embriona pomaže da se to genetsko oboljenje otkrije i isključe kod njihovog potomstva. Test lančane reakcije polimerazom (PCR) služi kako bi se dijagnostikovale mutacije prenosilaca monogenskih genetskih bolesti, poput cistične fibroze, Huntington-ove bolesti ili srodnih bolesti na X hromozomu.

Translokacijsko ispitivanje

Ispitivanje embriona sa neuobičajenim rasporedom delova hromozoma - translokacija - koji su se pojavili tokom razvoja jajne ćelije ili spermatozoida ili su nasledjeni od jednog od roditelja.

Indikacija za translokacijski pregled zasniva se na ličnoj i porodičnoj medicinskoj istoriji. Postoje dve glavne vrste translokacija: recipročna translokacija (dva hromozoma recipročna jedan drugom) i Robertsonova translokacija (spajanje dva cela hromozoma), koja su identifikovana fluorescentnom in situ hibridizacijom (FISH).

Donacija jajnih ćelija

Donacija jajnih ćelija predstavlja metodu VTO, pri kojoj se upotrebljavaju jajne ćelije anonimnih donorki. Ovo rešenje je posebno pogodno za žene koje iz različitih razloga više nemaju funkcionisane jajnike, za one u preranoj menopauzi, za one koje imaju jajne ćelije, ali koje se ne mogu oploditi, ali i za žene koje kod kojih postoji visok rizik od genetskih oboljenja.

Doniranje jajnih ćelija je veoma efikasna metoda u lečenju neplodnosti. U Češkoj Republici donacija gameta je regulisana propisima EU, na osnovu obavezujućih smernica, za sve države članice EU. Ovo se posebno odnosi na zakon br. 296/2008 kojim se garantuje kvalitet i sigurnost ljudskih tkiva i ćelija i uredbom br. 422/2008.

Na osnovu važećih zakona u Češkoj Republici, donacija gameta je dobrovoljna i anonimna, kako za donatore, tako i za primaoca, ali i za dete koje je začeto ovom metodom. Klinika je dužna da 30 godina vodi medicinsku dokumentaciju o donatorkama i donatorima, i podvrgava se periodičnim revizijama državnih organa.

Donorke jajnih ćelija su mlade, potpuno zdrave žene između 18 i 35 godina, sa čistom porodičnom anamnezom, bez ikakvih zdravstvenih problema i bez naslednih bolesti. Sastavni deo ispitivanja prema zakonu čine i genetska ispitivanja, koja se vrše sa ciljem da se eliminišu potencijane genetske abnormalnosti kod donorki (kariotip, cističnu fibroza i muskularno lateralnu atrofija SMA i nasledna gluvoća), ali i testove koji isključuji prisustvo seksualno prenosivih bolesti (HIV, hepatitis B + C, klamidija, sifilis). Donirane jajne ćelije same po sebi nisu izvor finansijskih sredstava za donorku, ali ona ima pravo na nadoknadu troškova i patně povezanih sa donacijom.

Jajne ćelije dobijene nakon stimulacije zdrave i mlade donorke oplođuju se spermom partnera ili donora, a rezultat oplodnje su embrioni koji su na raspolaganju primaocu, za transfer embriona ali i za krio konzervaciju preostalih embriona nakon transfera.

Donacija sperme

Jedna od mogućnosti veštačke oplodnje je oplodnja korišćenjem sperme anonimnog donora. Ovo rešenje je posebno pogodno za muškarce koji iz različitih razloga nisu u stanju da proizvedu zdravu spermu.

Donori sperme

Donori sperme su uglavnom studenti, potpuno zdravi, sa čistom porodičnom anamnezom, bez ikakvih zdravstvenih problema i bez naslednih bolesti. Sastavni deo ispitivanja prema zakonu čine i genetska ispitivanja, koja se vrše sa ciljem da se eliminišu potencijane genetske abnormalnosti kod donorki (kariotip, cističnu fibroza i muskularno lateralnu atrofija SMA i nasledna gluvoća), ali i testove koji isključuji prisustvo seksualno prenosivih bolesti (HIV, hepatitis B + C, klamidija, sifilis). Donirane spermatozoidi sami po sebi nisu izvor finansijskih sredstava za donora, ali on ima pravo na nadoknadu troškova povezanih sa donacijom.

Donacija embriona

Doniranje embriona je metoda veštačke oplodnje pomoću jajnih ćelija anonimnog donorke i sperme anonimnog donora. Ovo je posebno pogodno rešenje za parove koji iz različitih razloga nisu u stanju da proizvodu zdravu spermu ili jajne ćelije.

Donacija embriona je jedna od najčešćih i najuspešnijih metoda u lečenju neplodnosti. Donirani embrioni su na raspolaganju odgovarajućem paru za transfer.

Zamrzavanje spermatozoida, jajnih ćelija i embriona

Zamrzavanje spermatozoida (kriokonzervacija sperme)

Zamrzavanje spermatozoida je procedura koja omogućava dugoročnu kriokonzervaciju muških polnih ćelija. Kriokonzervacija spermatozoida ne utiče na njihov kvalitet, tako da se zamrznut uzorak može uspešno upotrebiti u svrhu vantelesne oplodnje, na isti način kao i sveže uzet uzorak sperme.

Kriokonzervacija spermatozoida je zato pogodna metoda za bilo koju njihovu kasniju upotrebu:

• Za osobe koji žele da sačuvaju svoju spermu u banci sperme.
• Za muškarce koji iz važnih razloga ne mogu da dođu na dan punkcije jajnih ćelija svoje partnerke, postoji mogućnost da zamrznu svoje polne ćelije bilo kada pre planirane punkcije jajnih ćelija.
• Za muškarce sa promenljivim vrednostima spermograma ili ograničenom količinom spermatozoida u ejakulatu ili eventualno sa problemima sa davanjem uzorka, na dan punkcije jajnih ćelija, usled psihičkog bloka pacijenta.
• Za muškarce koji će se podvrgnuti planiraniranoj hemoterpiji tokom onkološkog lečenja.
• Za donirane spermatozoide, kod kojih je kriokonzervacija obavezna po zakonu, određuje obavezno čuvanje datog uzorka u karanteni u toku 180 dana zbog neophodnog ponavljanja testova na zarazne bolesti.
• U slučaju hirurškog sakupljanja spermatozoida iz semenika ili pasemenika dobijeni materijal se zamrzava kako bi se ograničilo eventualno ponavljanje ove invazivne procedure.

Zamrzavanje jajnih ćelija

Kriokonzervacija jajnih ćelija se može obaviti pomoću metode vitrifikacije, što je proces bržeg i nežnijeg zamrzavanja jajnih ćelije, čime se sprečava uništavanja za upotrebu u kasnijem ciklusu asistirane oplodnje.

Vitrifikacija jajnih ćelija je metoda namenjena ženama koje žele da osiguraju dovoljan broj reproduktivnih ćelija za buduću upotrebu. Ova metoda je idealna za žene koje se moraju podvrgnuti onkološkom lečenju, koje je veoma štetno za ovarijalnu rezervu.

Zamrzavanje embriona

Metoda kriokonzervacije embriona i njihovog čuvanja po pravilu se koristi prilikom svakog ciklusa asistirane oplodnje, prilikom kojeg nastane veći broj zdravih embriona nego što je potrebno za embriotransfer. Krioprezervacija embriona je dugo korišćena metoda koja iskazuje dobre rezultate, pošto zamrzavanje signifikantno ne smanjuje kvalitet embriona.

Zamrznuti embrioni služe paru koji je dao saglasnost sa njihovom krioprezervacijom radi eventualnog budućeg odmrzavanja i korišćenja u sledećem ciklusu asistirane oplodnje, tzv. krio-embriotransfera.

Metoda zamrzavanja i kriokonzervacije embriona se uglavnom koristi u svim ciklusima veštačke oplodnje, radi čuvanja viška embriona. Ova tehnika pokazuje dobre dugoročne rezultate i ne smanjuje značajno kvalitet embriona. Zamrznuti embrioni su plod viška materijala koji pripada parovima koji su već prošli prethodne IVF cikluse koji su prihvatili krio konzervaciju za moguće buduće upotrebe IVF-a - koji se takođe naziva i krioembriotransfer.